メールでのお問い合わせ

お問い合わせの入力

お電話の受付時間外の場合は、こちらのフォームからお問い合わせ内容をご記入ください。
ご指定の日時に、クリニックよりお電話を差し上げます。

※当フォームは、SSL通信によりセキュリティ保護されています。 お送りいただく情報は安全に保護されております。
お送りいただきました個人情報は適切に管理し、ご本人の承諾なく第三者に提供、開示することは一切いたしません。

お問い合わせをご希望のクリニック
お問い合わせをご希望のクリニックは必須入力項目です。お手数ですが、いずれかの選択をお願いいたします。
ご連絡希望日時
ご連絡希望日は必須入力項目です。お手数ですが、必ず入力をお願いいたします。
ご連絡希望時間は必須入力項目です。お手数ですが、必ず入力をお願いいたします。
お名前(漢字)
お名前(姓名)は必須入力項目です。お手数ですが、必ず入力をお願いいたします。
お名前(カナ)
お名前(セイメイ)は必須入力項目です。お手数ですが、必ず入力をお願いいたします。
メールアドレス

ご入力いただいたメールアドレス宛にお問い合わせ受付内容確認メールをお送りいたしますので、正しくご入力ください。

メールアドレスは必須入力項目です。お手数ですが、必ず入力をお願いいたします。
メールアドレスが正しくありません。
電話番号  -  - 
電話番号は必須入力項目です。お手数ですが、必ず入力をお願いいたします。
電話番号は半角数字で入力してください。
お問い合わせ頂いている方はどなたですか?
お問い合わせ頂いている方は必須入力項目です。お手数ですが、いずれかの選択をお願いいたします。
その他の内容をご記入ください。
患者さんのがんの罹患部位をお教えください
患者さんのがんの罹患部位は必須入力項目です。お手数ですが、必ず入力をお願いいたします。
患者さんのご年齢をお教えください          
お問い合わせ内容

フォームのご利用に関する注意事項

ご入力された個人情報の取り扱いは、瀬田クリニックグループの個人情報保護方針が適用されます。
個人情報保護方針別ウィンドウ

 このページの先頭へ